Hombre de 77 años originario del Estado de México. Inició su padecimiento el 19 de marzo del 2008 con dolor en flanco derecho, transfictivo, súbito, continuo, de moderada intensidad, sin modificaciones, con irradiación a dorso y zona genital; por lo que acudió a médico particular quien le prescribió tratamiento, sin mostrar mejoría. Tres días después presentó pérdida súbita de la base de sustentación hacia el lado izquierdo, ocasionando traumatismo craneoencefálico en región frontoparietal izquierda con pérdida del estado de despierto, por lo cual fue traído al servicio de urgencias y posteriormente trasladado al servicio de medicina interna en donde se realizó electrocardiograma con datos de arritmia cardiaca, con bloqueo de 1er. grado y fibrilación auricular. Dos días después de su internamiento, presentó aumento del volumen abdominal en flanco derecho, fluctuante y palpitante, sin datos de irritación peritoneal. El día 26 de marzo le realizaron una tomografía simple de abdomen y pelvis. Un día después tuvo datos de choque hipovolémico, falleciendo a las 4 horas.
Antecedentes personales patológicosHipertensión arterial sistémica de 7 años de diagnóstico, alcoholismo crónico de 53 años de evolución, tabaquismo crónico de 58 años de evolución.
Exploración físicaIngreso a Medicina Interna (23 de marzo 2008)
TA: 130/80mmHg FC: 82 por minuto, FR: 18 por minuto, temperatura corporal: 36.5°C
Hombre de edad aparente similar a la cronológica, despierto, orientado, cooperador, endomórfico, íntegro y bien conformado. Pupilas isocóricas y normorefléxicas. Fondo de ojo con hilos de plata y entrecruces arteriovenosos. Exploración cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen ligeramente globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso y con ruidos peristálticos normales. Neurológicamente íntegro. Resto de exploración sin alteraciones.
Medicina Interna (26 de marzo 2008).
TA: 60/40 mmHg FC: 90x´ FR: 20x´
El paciente se encontró con palidez generalizada, bajo sedación, con sonda nasogástrica a derivación, cánula endotraqueal conectada a ventilador, ruidos cardíacos arrítmicos sin agregados, ruidos respiratorios normales, campos pulmonares bien ventilados, abdomen globoso con tumoración en flanco derecho fluctuante y palpitante, no se logró determinar si hay datos de irritación peritoneal, buen llenado capilar con palidez extrema.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:
23-03-08.
Química sanguínea
Glucosa 135 mg/dl, Urea 87.5 mg/dl, Creatinina 2.8 mg/dl, Na+ 132.4 mmol/L, K+ 3.7 mmol/L, Albúmina 3.11 g/dL, Amilasa 220 U/L, ácido úrico 10.4 mg/dL, bilirrubina total 2.93 U/L.
Citometría hemática
WBC 15.2 103/uL, NE 13.5, LY 0.8, hemoglobina 16.1 g/dL, hematocrito 47.4%, MCV90.1 fL, PLT128 103/uL, TP 13.4s, 86.5%, TT 16.1, TPT 29.4s.
26-03-08
Citometría hemática
WBC 17 103/uL, NE 14.6, LY 1.4, hemoglobina 8.4 g/dL, hematocrito 24.4%, MCV 91.4 fL, PLT189 103/uL, TP 17.2s, 57.6%, TT 15.3, TPT 29.7s, Fibrinógeno 545 mg/dL.
Se efectuaron TC abdominal (coronal y axial) que se muestran a continuación:
Caso No. 4
Mujer de 53 años de edad, originaria del estado de Hidalgo, residía en el estado de México. Inició su padecimiento en enero de 1995 con edema de miembros pélvicos de predominio izquierdo, vespertino, blando, ascendente, de grado III/IV. Acompañado de palpitaciones y disnea de grandes esfuerzos que evolucionó a disnea de pequeños esfuerzos, llegando a la ortopnea y a la disnea paroxística nocturna. El 5 de abril de 1995, ingresó al Hospital General de México.
Antecedentes de importanciaFaringoamigdalitis de repetición desde la niñez. Dos hemotransfusiones, alcoholismo positivo intenso. Tres episodios de fiebre reumática diagnosticados en la infancia y juventud, con movimientos coreicos, carditis y poliartritis.
Exploración físicaTA = 130 / 70 mmHg
FC= 102 latidos por minuto
FR = 23 respiraciones por minuto
T° 36.5 °C
Mujer de edad aparente igual al a cronológica, obesa, orientada en tiempo, lugar y persona, con facies de angustia, palidez de tegumentos, escleras ictéricas, adecuado estado de hidratación. Tórax abombado en región paraesternal izquierda, a la palpación ápex disminuido en amplitud, thrill diastólico en 5° espacio intercostal del lado izquierdo, a la percusión matidez en 1/3 inferior del esternón, a la auscultación ruidos cardiacos arrítmicos, I ruido intenso, duplicación del II ruido cardiaco en foco mitral y soplo sistólico en foco tricuspíedo. Campos pulmonares limpios con disminución de la voz y matidez a la percusión en ambas bases. Abdomen globoso a expensas de ascitis, se percute matidez hepática a 5 cm del borde costal a nivel de la línea medio clavicular izquierda. Miembros pélvicos con elevación de la trama venosa, venas varicosas en ambos maléolos. Edema IV/IV. Cianosis central.
Laboratorios:
03/03/95: leuco 14500, eritroc. 6.7 x 106, Hb: 17.9, Hcto: 55.9, plaquetas 25,6000
04/03/95: glucosa 107, creatinina 1.5 mg/dL
09/03/95: Pruebas funcionales respiratorias: cuadro funcional pulmonar restrictivo severo, con obstrucción moderada de vías áreas periféricas
10/03/95: Na 137; K 4.78, Cli 97, Ca 8.4, Glucosa 103, Ac. Úrico 10.88, Creatinina 0.99, Prot. Totales 6.73, Albúmina 3.02, Globulina 3.7, relación A/G 0.8, BD 3.43, BI 1.7, BT 5.12, Colesterol. 75, TAG 124, TGO 32, TGP 240, FA 117
Le efectuaron una radiografía torácica y estudio ecocardiográfico transesofágico que se muestran a continuación:
Evolucionó con anasarca, cianosis peribucal con manifestaciones francas de insuficiencia respiratoria, se le realizó diálisis peritoneal por retención hídrica y manejo con O2 por puntas nasales, furosemide, heparina, isosorbide, captopril, digoxina, ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, espironolactona, amlodipina, sales de potasio, ketoconazol, ranisen, cefotaxima, diálisis peritoneal, soluciones parenterales. Posteriormente presentó broncoespasmo, taquicardia, ritmo de galope y falleció una semana después de su ingreso.
Caso No. 3
Ficha de Identificación:
Nombre: J. R. G. E.
Sexo: Masculino
Edad: 43 años.
Estado Civil: Casado.
Originario y residente de México D. F.
Escolaridad: Secundaria incompleta.
Ocupación: Empleado de funeraria.
Religión: Católico.
Antecedentes Heredofamiliares:
Madre con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial; tres hermanos con Diabetes Mellitus, y una hermana con cáncer cervicouterino.
Antecedentes Personales no Patológicos:
Convivencia con animales (1 perro), sin dieta especifica. Baño cada 3er día. Toxicomanías negadas.
Antecedentes Personales Patológicos:
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada en 2003, tratamiento con glibenclamida 5mg., cada 24hrs. En 2006 laminectomia L4-L5, por hernia discal, siendo necesaria la transfusión de hemoderivados que no fueron analizados previamente en un banco de sangre.
Padecimiento final:Inició su padecimiento final en agosto de 2006, al presentar dolor abdominal localizado en flanco y fosa iliaca izquierda, tipo cólico, sin irradiaciones, intermitente, sin atenuantes o exacerbantes; acompañado de fiebre hasta de 40°C de predominio nocturno y escalofríos. Por tal motivo, acudió con facultativo, donde se realizó USG abdominal que informó esplenomegalia. Por lo cual fue enviado al Hospital Juárez de México. Durante su internamiento se agregó al cuadro, aumento progresivo de volumen del miembro pélvico izquierdo, el cual se diagnosticó y trato como trombosis venosa profunda y luego de 15 días de internamiento sin presencia de mejoría, el paciente solicitó alta voluntaria.
En noviembre de 2006, el paciente, al persistir la fiebre y el dolor abdominal acudió con facultativo quien solicitó aspirado de médula ósea (sin reporte por escrito) y realizó esplenectomía (con reporte histopatológico de esplenomegalia congestiva e infarto esplénico focal), así como apendicetomía, biopsia de epiplón (con reporte de fibrosis e inflamación leve focal) y biopsia hepática (con reporte de esteatohepatitis con fibrosis septal incompleta y colestasis leve).
El 19 diciembre del 2006, se agregó al cuadro ictericia en escleras y coluría, así como náusea y vómito posprandial inmediato, ataque al estado general manifestado por astenia, adinamia e hiporexia; por lo que el 25 de diciembre el paciente acudió al servicio de urgencias y fue hospitalizado en el servicio de Cirugía General. En dicho servicio el paciente evolucionó con deterioro general progresivo y de la función hepática, por lo que se realizó USG abdominal que reportó únicamente lodo biliar. Además, ante los datos clínicos de trombosis venosa profunda de miembro pélvico izquierdo, se realizó USG doppler que lo confirmó. Se sospechó de trombosis de sistema porta o suprahepático que se descartó mediante USG doppler. Durante su internamiento continuó con alteraciones de la función hepática y edema de miembros pélvicos; así como deterioro de la función renal por lo cual se decidió interconsultar al servicio de gastroenterología. Finalmente continuó con datos de deterioro hemodinámico, coagulación intravascular diseminada y murió el 9 de enero de 2007.
Exploración Física:
Ingreso a Gastroenterología (04 de enero de 2007)
TA 90/60 mmHg FC 82x´ FR 24x´ TC 36°C.
Hombre orientado en 3 esferas, con facies hipocrática, ictericia escleral +++/+++ con regular estado de hidratación. Tórax anterior con ruidos cardiacos rítimicos, con frote pericárdico y soplo multifocal. Tórax posterior con síndrome de derrame pleural bilateral derecho (40%) e izquierdo (20%). Abdomen en batracio, con cicatriz reciente en línea media abdominal, reflejos musculocutáneos conservados, dolor a la palpación media y profunda en flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda, edema de la pared abdominal en sitios declives, timpanismo de concavidad superior sin matidez desplazable, hepatomegalia discreta, 4cm por abajo del borde costal, de difícil palpación por ascitis, peristalsis disminuida; genitales con edema escrotal +++, con sonda foley que drenó orina concentrada, sin coluria. Miembros inferiores con edema blando, depresible, no doloroso de predominio en miembro pélvico izquierdo sobre el derecho; pulsos simétricos, con llenado capilar adecuado.
Nota de Gravedad de Gastroenterología (08.01.08).
TA 110/50mmHg FC 96x´ FR 24x´.
Hombre con encefalopatía grado III, mucosa oral seca, con gingivorragia, ictericia conjuntival, cara anterior de tórax con múltiples petequias, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, con restricción de la entrada de aire en ambos hemitórax, abdomen con petequias, sin datos de irritación peritoneal, genital y miembros inferiores con edema +++.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:
USG hígado y vía biliar (25-12-2006).
Enfermedad hepática difusa, lodo biliar.
Panel viral (26-12-2006): ELISA para VIH; anticuerpos para VHA, VHB y VHC negativos.
Biometría hemática (28-12-2006).
WBC 15.2 103/uL, expensas de neutrófilos. HGB 14.7g/dL, HCT 45.9%, PLT 222 103/uL.
Tiempos de coagulación: TP 31%, TPT 53s, INR 2.6.
Química sanguínea (28-12-2006).
Glu 100 mg/dl, Urea 103.1 mg/dl, Cr 1.7 mg/dl, Alb. 2.8 g/dl, Bil-T. 15.93 mg/dl, Bil-D 8.99 mg/dl, GGT 65 U/L, TGO 195 U/L, TGP 90 U/L, FA 130 U/L, Na 133mmol/L, K 5.1mmol/L, Cl 111.7 mmol/L, Ca 8.6 mg/dl.
USG doppler de vena porta y hepático. (02-01-2008).
Estudio doppler venoso portal y de las venas suprahepáticas en límites de la normalidad.
Enfermedad hepática difusa.
Lodo biliar.
Líquido libre.
CASO no. 2
C.P.H., mujer de 51 años, soltera, ama de casa, originaria del estado de Puebla, residía antes de su defunción en el estado de Hidalgo; inició su padecimiento final hace 3 días a las 8 de la mañana, mientras se encontraba deambulando en la calle, con dolor precordial de aparición súbita, el cual se irradió hacia epigastrio y región precordial izquierda de tipo opresivo, fue evaluado con escala visual análoga de 6-7, acompañado de diaforesis, náusea y vómito en 3 ocasiones, la última de estas 3 tuvo lugar durante el interrogatorio; además se acompañó de cefalea holocraneana de 3 horas de evolución previo a su ingreso. Llegó a la unidad de urgencias médicas y posteriormente fue trasferida al servicio de cardiología.
A su ingreso a urgencias se encontró con ingurgitación yugular a 45º de inclinación a 3 cm por arriba de articulación esternocleidomastoidea, con campos pulmonares con la presencia de estertores subcrepitantes escasos bilaterales en un inicio; con diuresis disminuida, con datos clínicos de enfermedad ácido péptica como náusea, vómito. Se estableció tratamiento a base de Enalapril, Omeprazol, Metoclopramida, Enoxaparina, Metoprolol e insulina rápida subcutánea, sin trombólisis por KK III.
Se realizó un ECG que posteriormente fue revisado por el servicio de cardiología, mismo que comentó se trataba de bloqueo de rama izquierda del Haz de His (Imagen ECG:Flechas rojas) que se acompañó de angina inestable a clasificar, y propusieron tratamiento a base de control de presión arterial, antiagregante plaquetario y antiisquémico.
La paciente, por motivos no especificados, y a pesar de que reunía criterios para manejo fibrinolítico, no fue tromobolizada ni recibió tratamiento intervencionista primario por falta de sala disponible. Fue trasladada después a cuidados intensivos de cardiología donde encontraron en el ECG, además del bloqueo de rama izquierda, supradesniveles discordantes del ST de V1 a V4 (Imagen ECG: Flechas amarillas), ondas T negativas de V1 a V3 (Imagen ECG: Flechas negras) y ondas QS profundas y empastadas (> 0.04 s) (Imagen ECG: Flechas azules)
Las enzimas iniciales a las 8 horas fueron normales, pero se registró una elevación a las 24 horas con CK total de 3250 y MB de 103, con descenso posterior.
Con todo lo anterior fue catalogada con alto riesgo de choque cardiogénico y opinaron que debía ser sometida de inmediato a exploración angiográfica ‘con miras a revascularización’, con pronóstico desfavorable.
Cursó la mayor parte del tiempo hipotensa, con inestabilidad hemodinámica, presentó de forma súbita sudoración, palidez generalizada con datos de hipoperfusión tisular, requirió apoyo mecánico ventilatorio. Posteriormente presentó paro cardiorrespiratorio, se realizaron maniobras básicas y avanzadas de reanimación por más de 20 minutos si obtener actividad eléctrica, ni pulso. Finada el día de hoy (después de 3 días de internamiento) a las 08.00 hrs.
Antecedentes de importancia
AHF: Padre finado por hipertensión arterial sistémica e infarto agudo al miocardio.
APP: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 15 años, hipertensión arterial sistémica de 5 años de diagnóstico controlada con enalapril, cirugía en ojo derecho hace 2 años por catarata. Alcoholismo a los 20 años suspendido hace 14 años, con frecuencia de cada semana llegando a la embriaguez. Dolor torácico precordial en reposo 5 de 10 en escala visual análoga, irradiado a espalda, constante, con duración de 24 horas durante 3 ocasiones en un mes, de fin brusco, (hace 15 días la última ocasión).
Exploración física:
Signos vitales
Tensión arterial: 110/70 mmHg (estable)
Frecuencia cardiaca: 88 por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto.
Temperatura: 36°C
Mujer de 51 años, despierta orientada en tiempo, lugar y persona, coloración de tegumentos con palidez ++, deshidratación de mucosa oral, cuello cilíndrico, sin megalias, ingurgitación yugular a 3 cm por arriba de articulación esternoclavicular, campos pulmonares con amplexión y amplexación simétricas, adecuada amplitud, frémito palpable con disminución en su intensidad en tercios inferiores de ambas regiones infraescapulares, a la percusión submatidez en estas regiones, a la auscultación con la presencia de estertores subcrepitantes bilaterales bibasales escasos, los demás con ruidos respiratorios normales. Región precordial choque de punta no palpable por tejido adiposo, no existe levantamiento esternal inferior, no se auscultan chasquido, ni soplos, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos con adecuada frecuencia e intensidad sin ruidos agregados que mencionar, no galope, abdomen blando, depresible, no doloroso a la presión media y profunda, peristalsis normoreactiva, extremidades con fuerza, movilidad y sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos presentes adecuada amplitud.
Exámenes de laboratorio
Biometría hemática completa.
Día de ingreso LEU 15.1x103/uL, NE 70.20%, LY 22.2%, MO 6.0%, EO 1.20%, BA 0.40%, NE 11.2x103/uL, LY 3.6x103/uL, MO 1x103/Ul, EO 0.2x103/uL, BA 0.1x103/uL. RBC 4.79x106/uL, HGB 14.5 g/dL, HCT 44.1%. PLT 340x103/uL.
2do. día de internamiento LEU 16.1x13/uL, NE 72.70%, LY 21.7%, MO 4.8%, EO 0.40%, BA 0.40%, NE 11.7x103/uL, LY 3.5x103/uL, MO 0.8x103/Ul, EO 0.1x103/uL, BA 0.1x103/uL, RBC 3.89x106/uL, HGB 11.9 g/dL, HCT 34.60%. PLT 354x103/uL.
Enzimas cardiacas:
Día de ingreso Laboratorio particular: Troponina I <0.1>
CASO No. 1
M.F.A de 26 años originaria del estado de Guerrero, casada; inició su padecimiento final cinco años antes, con malestar general, fiebre nocturna no cuantificada, acompañada de sudoraciones nocturnas; artralgias, náuseas y vómitos; más anorexia, y pérdida de peso (5 Kg en 6 meses), dolor de cuello del lado izquierdo y en región dorsal del tórax y abdomen, así como palpitaciones y disnea que evolucionó de grandes a medianos esfuerzos. Cuatro años después presentó datos de insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial. También inició con pérdida de la agudeza visual de ojo izquierdo hasta llegar a distinguir sólo sombras, así como claudicación intermitente en miembro inferior derecho. Se le efectuaron algunos estudios de imagen que se anexan al final (RMN torácica y arteriografía). Una semana antes de su último internamiento presentó hemiparesia derecha, con ataque al estado general, náuseas, vómitos y crisis convulsivas tónico – clónicas de hemicuerpo derecho. Fue internada por este motivo, efectuándosele RMN cerebral que se anexa, y tuvo una evolución tórpida con deterioro neurológico hasta llegar a estado de coma con signos vitales estables, con tendencia a la descerebración. Murió en estas condiciones.
Sin antecedentes personales de importancia referidos por la paciente.
Exploración física:
TA: 150/100 (brazo derecho), 180/100 (brazo izquierdo).
FC: 88 lpm
FR: 20 rpm
Temp: 37.5°C.
Habitus exterior
Paciente de edad biológica mayor a la cronológica, encamada, en estado de somnolencia, desorientada en lugar y tiempo. Ecto-meso-endomorfica, integra, sin movimientos, olores ni ruidos anormales. Con palidez de tegumentos. Marcha no valorada.
Cabeza; fondo de ojo con datos de retinopatía hipertensiva grado IV con edema papilar y pérdida de la excavación fisiológica, estos cambios más acentuados en el ojo derecho. Cuello con pulsos carotideos disminuidos del lado izquierdo y aumentados del lado derecho. Tórax con campos pulmonares sin alteraciones aparentes. Ruidos cardiacos rítmicos, se auscultó soplo sistólico en foco mitral. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromagalias. Región inguinal con disminución de los pulsos femorales, sin adenomegalias. Extremidades superiores: Izquierda con hipotrofia, tono, sensibilidad, fuerza normales. Pulsos periféricos disminuidos. Derecha con hipotrofia, tono y sensibilidad disminuidos; con disminución de la fuerza muscular, con hiperreflexia. Signo de Hoffman positivo en ambos miembros. Extremidades inferiores con disminución de los pulsos periféricos, sin edema. Extremidad inferior derecha hipotrófica, con paresia II/V hiperreflexica, con signo de Babinsky, Gordon, Schaffer, Oppenheimer y Chadock, bilaterales y positivos. Extremidad inferior izquierda hipotrófica, con tono y trofismo normales. hiperreflexica, con signo de Babinsky, Gordon, Schaffer, Oppenheimer y Chadock, bilaterales y positivos.
Estudios de laboratorio:
Gases arteriales: pH. 7.4, pO2 : 51, pCO2 : 28, HCO3 : 19.2, CO2 : 20.1.
Electrolitos Séricos: K: 4.2, Na: 138, Cl: 98.4, Ca: 7.2, Hto.: 30, Hb.: 9.9, Leucos.: 27 600.
Química Sanguínea: Glucosa: 234, Urea: 149, Creat.: 5.2. VSG: 92 mm; PCR 3.2 mg/L (nl. 1 mg/L)
Anticuerpos anti-cisticerco: Negativos
Cultivo de hongos en LCR: Negativo
Cultivo de bacterias en LCR: Negativo
Investigación de Células LE: No se observaron
Pruebas inmunológicas especiales IgM: 392 (56-352)
Se anexan tres fotografías de técnicas de imagen; las primeras dos son de internamientos previos: (1)arteriografía de ramas principales del cayado aórtico, (2)TA torácica con medio de contraste, y la última corresponde al último internamiento: (3)RMN de cerebro.
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
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